БОЛЬНЫЕ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

БОЛЬНЫЕ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Больные с острым инфарктом миокарда-

Причины заболевания. Инфаркт миокарда (Myocardial infarction, heart attack) — это развитие некроза (омертвения) сердечной мышцы из-за остро возникшей недостаточности кровотока, при которой нарушается доставка кислорода к сердцу. Может сопровождаться болью в разных частях тела. Инфа́ркт миока́рда (серде́чный при́ступ) возникает из-за полной или частичной блокировки артерии, питающей сердце. Нарушение поступления крови к сердцу может привести. Инфаркт миокарда (ИМ) - это острое заболевание, вызванное развитием очага ишемическогонекроза мышцы сердца, возникшего вследствие закупорки коронарной артерии тромбом. В дальнейшем развивается острое несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и.

Больные с острым инфарктом миокарда - Острый инфаркт миокарда неуточненный (I21.9)

Больные с острым инфарктом миокарда-Для проведения дифференциальной диагностики важен тщательный анализ клинических проявлений, данных физического обследования, характера изменений ЭКГ. Существенную больная с острым инфарктом миокарда могут оказать ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, лабораторные данные уровни гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, биохимических маркеров некроза мио- карда. В сложных случаях требуются динамическое наблюдение за больным и применение дополнительных методов обследования.

Обезболивание имеет первостепенное значение в больной с острым инфарктом миокарда тем, что боль вызывает симпатическую активацию, приводящую к сужению сосудов и увеличению нагрузки на сердце. Для купирования боли при ОИМ рекомендуется морфин. При выраженном урежении дыхания рекомендуется использовать медленное внутривенное введение налоксона: 0,4 мг 1 мл раствора разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят по 0,1—0,2 мг с интервалами 15 минут максимальная доза — 10 мг. Для предупреждения рвоты одновременно с морфином можно вводить противорвотные средства метоклопрамид 5—10 мг внутривенно. Нестероидные противовоспалительные препараты не должны применяться как из-за недостаточного антиангинального эффекта, так и из-за отрицательного влияния на течение ОИМ. При тяжелой сердечной недостаточности отек легких, кардиогенный шок для коррекции выраженной гипоксемии могут потребоваться различные способы поддержки дыхания, включая интубацию трахеи с искусственной вентиляцией легких.

Восстановление проходимости артерии, снабжающей кровью зону ИМ реперфузионная терапия Реперфузионная терапия или восстановление кровотока по инфарктсвязанной коронарной артерии является основой современного лечения ОИМпST. Она может быть проведена с помощью тромболитической терапии либо путем экстренного чрескожного коронарного вмешательства ЧКВ. Вирус папилломы человека клиника первичное По этому адресу является наиболее эффективным методом. Главным недостатком больная с острым инфарктом миокарда является потеря времени на транспортировку больного. В настоящее время тромболизис рассматривается только как вынужденный способ попытки экстренного восстановления кровотока при невозможности проведения ЧКВ в течение ближайших минут после постановки диагноза.

При этом, чем тяжелее состояние больного, тем в большей степени ему показано ЧКВ. В первую очередь это относится к больным с кардиогенным шоком, отеком легких, угрожающими жизни аритмиями, высоким риском кровотечения. Реперфузионная терапия предпочтительно первичное ЧКВ показана при продолжающейся ишемии миокарда с соответствующими изменениями на ЭКГ продолжительностью 12—24 часа, особенно если боль и изменения на ЭКГ непостоянны волнообразны. Реперфузионная терапия с помощью первичного ЧКВ вне зависимости ссылка на страницу сроков начала ОИМпST показана больным с острым инфарктом миокарда с сохраняющимися симптомами ишемии миокарда, гемодинамической нестабильностью, угрожающими жизни аритмиями.

Больным с сохраняющимися симптомами, возможно связанными с ишемией миокарда, но не имеющим стойких подъемов сегмента ST, срочная КАГ с намерением выполнить ЧКВ показана при полной больной с острым инфарктом миокарда правой ножки пучка Гиса ПНПГострой СН, угрожающих жизни аритмиях или остановке сердца, стойких или возобновляющихся смещениях сегмента ST особенно преходящих подъемах или появлении отрицательных зубцов Т. Реперфузионная терапия с помощью первичного ЧКВ может перейти на страницу у стабильных пациентов через 12—24 часа после начала симптомов ОИМпST, и этот срок предлагают расширить вплоть до 48 часов.

Тромболитическая больная с острым инфарктом миокарда Тромболитическая терапия — медикаментозный способ ликвидации окклюзии тромбом коронарной артерии. Решающий фактор эффективности вмешательства — время начала лечения после возникновения ОКС. Если возможно, тромболизис следует начать на догоспитальном этапе. Тромболитическая терапия рекомендуется в пределах 12 часов от начала симптомов у больных без противопоказаний, если первичное ЧКВ не детский гастроэнтеролог казань быть выполнено опытной командой в пределах минут после постановки диагноза ОИМпST. Противопоказания к тромболизису тесно связаны с риском развития геморрагических осложнений.

В зависимости от значимости их разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания: геморрагический инсульт или инсульт вот ссылка этиологии в анамнезе; ишемический инсульт в предшествовавшие 6 месяцев; повреждение или новообразования центральной нервной системы; недавняя обширная больная с острым инфарктом миокарда, операция или повреждение головы в последний месяц ; желудочно-кишечное кровотечение в последний месяц; геморрагический диатез за исключением месячных ; расслоение стенки аорты; диета при гастрите дуодените рефлюксе органов, не поддающихся компрессии например, биопсия печени, люмбальная пункция.

Относительные противопоказания: транзиторная ишемическая больная с острым инфарктом миокарда в предшествовавшие 6 месяцев; продолжающееся лечение пероральными антикоагулянтами; беременность и методы лечения неделя после родов; нарушение целостности стенки сосудов, не поддающихся прижатию; длительные или травматичные реанимационные мероприятия; рефрактерная АГ систолическое артериальное давление [АД] более мм рт. При наличии относительных противопоказаний вопрос о больной с острым инфарктом миокарда проведения тромболитической терапии решается по результатам оценки соотношения пользы и риска в каждом конкретном случае.

На практике выбор фибринолитика основывается источник индивидуальном соотношении пользы и риска, а также доступности и стоимости лекарственных средств. В целом предпочтительнее ссылка на подробности фибринспецифичные тромболитики тенектеплаза, альтеплаза вместо нефибринспецифичных стрептокиназа. Все фибринолитики применяют в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелом и парентеральным введением антикоагулянта эноксапарина, фондапаринукса или нефракционированного гепаринакоторые должны быть начаты до или сразу после начала введения фибринолитика.

Диагностика и больная с острым инфарктом миокарда восстановления перфузии миокарда после тромболизиса Для диагностики состояния кровотока по коронарным артериям используют прямой КАГ и косвенные методы. КАГ — наиболее точный метод диагностики состояния коронарного кровотока и степени его восстановления. Важное преимущество КАГ— возможность детальной оценки коронарной анатомии и выработка оптимальной тактики последующего лечения. Очевидный минус — методическая сложность, опасность https://southbiz.ru/akusherstvo/otolaringolog-viborgskiy.php осложнений. Наиболее эффективный и доступный из косвенных методов — оценка выраженности смещений сегмента ST. При восстановлении коронарного кровотока наблюдается быстрое снижение сегмента ST в отведениях, в которых он был повышен, и формирование отрицательных «коронарных» зубцов Т.

Более полному и раннему восстановлению коронарного кровотока соответствует большее снижение ST. О динамике сегмента ST судят через 60—90 минут от начала тромболитической терапии. Антитромботическая терапия при тромболизисе Независимо от того, какой тромболитический препарат используется при лечении ОИМпST, дополнительное здесь ацетилсалициловой кислоты нагрузочная доза — — вирус папилломы человека клиника внутрь с последующим приемом в дозе 75— мг 1 раз в сут и клопидогрела первая доза больным моложе 75 лет — мг внутрь, в остальных случаях вирус папилломы человека клиника 75 мг внутрь; поддерживающая доза — 75 мг внутрь 1 раз в сут улучшает прогноз.

Тромболитические препараты должны сочетаться с парентеральным введением антикоагулянтов. При использовании стрептокиназы возможно применение фондапаринукса натрия, эноксапарина или нефракционированного гепарина НФГпри введении алтеплазы или тенектеплазы — эноксапарина или НФГ. Фондапаринукс натрия или эноксапарин являются предпочтительными. Оптимальный срок их введения — вплоть до 8 сут или меньше, если в эти сроки было выполнено успешное ЧКВ после которого парентеральное введение антикоагулянтов прекращают или больной был рано выписан. Больным с высоким риском кровотечения, тяжелой почечной недостаточностью показана внутривенная инфузия НФГ в течение 24—48 больных с вирус папилломы человека клиника инфарктом миокарда при высоком риске артериальных тромбоэмболий, тромбозе вен ног и таза или тромбоэмболии легочной больной с острым инфарктом миокарда инфузия НФГ может быть более длительной.

При высоком риске кровотечений возможен также отказ от использования парентеральных антикоагулянтов у пациентов, получивших стрептокиназу. Этот показатель следует определить через 3, 6, 12 и 24 часа после начала инфузии НФГ. Действия после тромболизиса Быстрая больная с острым инфарктом миокарда в центр с больными с острым инфарктом миокарда для первичных ЧКВ показана всем больным с острым инфарктом миокарда после начала тромболитической терапии. Оптимальное время для ангиографии у стабильных больных после успешного тромболизиса — 2—24 часа от начала введения фибринолитика. ЧКВ Данное вмешательство — альтернатива тромболитической терапии.

ЧКВ предпочтительнее тромболитической терапии, если имеется возможность его выполнения опытной командой в течение минут после постановки диагноза ОИМпST. Поэтому в последние годы широко используют инвазивные способы восстановления коронарного кровотока: баллонную ангиопластику и стентирование, объединенных общим термином «чрескожное коронарное вмешательство» ЧКВ. Стентирование предпочтительнее баллонной ангиопластики. Современные стенты, выделяющие лекарство, предпочтительнее голометаллических стентов. Кроме того, геморрагические осложнения при ЧКВ встречаются существенно реже, снижаются также больная с острым инфарктом миокарда с острым инфарктом миокарда развития повторного ИМ и больная с острым инфарктом миокарда по сравнению с результатами тромболитической терапии.

При планируемом первичном ЧКВ как правило — коронарное стентирование целесообразно безотлагательно разжевать — мг ацетилсалициловой кислоты посмотреть еще принять внутрь блокатор P2Y12 рецептора тромбоцитов клопидогрел в дозе мг, тикагрелор в дозе мг или прасугрел в дозе 60 мг. При этом следует учитывать, что убедительных данных о необходимости догоспитального приема тикагрелора нет и его использование может быть начато в стационаре. Догоспитальное применение прасугрела не изучено. В целом при наличии сомнений в диагнозе, неясном риске кровотечений добавление блокатора P2Y12 рецептора тромбоцитов к ацетилсалициловой кислоте а иногда и начало любого антитромботического лечения разумно отложить как сообщается здесь поступления в стационар.

Выбор антикоагулянта желательно отложить до поступления больного в ангиографическую лабораторию. Лечение ОИМпST после реперфузионной терапии Антитромботическая терапия После восстановления кровотока в артерии, снабжающей кровью зону ИМ, важнейшей задачей является предупреждение повторного тромбоза. В отношении больных, не имеющих показаний к длительному использованию высоких лечебных доз антикоагулянтов, должна использоваться двойная антитромбоцитарная терапия — сочетание ацетилсалициловой кислоты с блокатором P2Y12 рецептора тромбоцитов клопидогрелом, прасугрелом детский гастроэнтеролог казань тикагрелором.

Ее длительность должна составлять как минимум 1 год, и можно рассмотреть отмену блокатора P2Y12 рецептора тромбоцитов через 6 месяцев, когда опасения спровоцировать тяжелое кровотечение перевешивают ожидаемые риски преждевременного прекращения двойной антитромбоцитарной терапии. После состоявшегося кровотечения или при невозможности отсрочить крупную несердечную операцию, возможность перехода на монотерапию антиагрегантом может рассматриваться и раньше — как минимум через 1 месяц после больной с острым инфарктом миокарда голометаллического стента и через 3 месяца после имплантации стента новой генерации, выделяющего лекарство. Вместо преждевременной отмены P2Y12 рецептора тромбоцитов при плохой переносимости тикагрелора или прасугрела можно рассмотреть переход на клопидогрел.

У отдельных больных с наиболее высоким риском осложнений атеротромбоза двойная антитромбоцитарная терапия может быть продолжена по крайней мере до 36 месяцев. Наиболее хорошо в этой ситуации изучено сочетание ацетилсалициловой кислоты и тикагрелора через 1 год после ИМ его доза должна источник уменьшена с 90 до 60 мг 2 раза в сутки. Ацетилсалициловую кислоту в дозе 75— мг 1 раз в день следует назначать пациентам и продолжать неопределенно долго при хорошей его больной с острым инфарктом миокарда.

Ингибиторы P2Y12 рецепторов. Клопидогрел в дозе 75 мг 1 раз в день используется в добавление к ацетилсалициловой кислоте или может служить ее заменой после отмены двойной антитромбоцитарной терапии прежде всего при непереносимости ацетилсалициловой кислоты или в сочетании с пероральными антикоагулянтами. Прасугрел и тикагрелор превосходят клопидогрел в снижении сердечно-сосудистых осложнений, но и повышают риск кровотечений. Эти блокаторы P2Y12 рецептора тромбоцитов предпочтительнее клопидогрела после первичного коронарного стентирования, если нет чрезмерного риска кровотечений.

Они применяются только в сочетании с ацетилсалициловой кислотой — тикагрелор в дозе 90 мг 2 раза в день через 1 год при продлении его использования больная с острым инфарктом миокарда должна быть уменьшена до 60 мг 2 раза в деньпрасугрел — в больной с острым инфарктом миокарда 10 мг 1 раз в день. После нажмите для деталей детский гастроэнтеролог казань https://southbiz.ru/akusherstvo/sdat-krov-v-kirove-na-antitela-vetryankoy.php у больных, оставшихся без реперфузионного лечения, гепатит б эпидемиология положительные данные только о применении сочетания ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом.

Однако если после тромболитической терапии было выполнено коронарное стентирование, через 48 часов после введения фибринолитика не исключают возможности перехода посетить страницу клопидогрела на тикагрелор или прасугрел, хотя доказательства пользы подобного подхода ограничены. Больным с низким риском кровотечений, которым с первых суток лечения было назначено сочетание ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом, после прекращения парентерального введения антикоагулянтов может быть добавлен прием ривароксабана диета при гастрите дуодените рефлюксе дозе 2,5 мысль малявин главный пульмонолог восторге 2 раза в день как минимум в течение ближайшего года.

Этот подход эффективнее сочетания ацетилсалициловой больной с острым инфарктом миокарда с клопидогрелом, но повышает больной с острым инфарктом миокарда возникновения вегетососудистой дистонии кровотечений. Аналогичное решение может быть принято и в отношении более широкого круга больных, получающих два антиагреганта, а также при использовании сочетания антиагреганта с антикоагулянтом. При тройной антитромботической больной с острым инфарктом миокарда применение ингибиторов протонного насоса считается обязательным. Кроме того, в отношении больных с язвенным анамнезом рекомендуются активный поиск и причины возникновения диета при гастрите дуодените рефлюксе дистонии необходимости эрадикация Helicobacter pylori.

Ряд больных имеет показания к длительному использованию высоких лечебных доз антикоагулянтов. Подходы к вторичной профилактике коронарного тромбоза у этих больных представлены на рис. Для профилактики желудочных-кишечных кровотечений при тройной антитромботической терапии следует использовать ингибитор протонного насоса. Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают продолжительность жизни больных, перенесших ИМ. Бета-адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений ЧСС и таким образом оказывают антиангинальное противоишемическое действие. Доказательства пользы препаратов этой группы получены преимущественно до начала широкого применения реперфузионной терапии, особенно ЧКВ. В целом следует использовать препараты без внутренней симпатомиметической активности.

При бронхообструкции предпочтительны кардиоселективные бета-адреноблокаторы например, метопролол. В отсутствие противопоказаний к гемодинамически стабильным больным бета-адреноблокаторы рекомендуется начать использовать в первые сутки ОИМ. Обычно бета-адреноблокаторы начинают титровать с невысоких доз, которые при хорошей переносимости постепенно увеличивают до целевых табл. Начало применения бета-адреноблокаторов с внутривенного введения можно рассматривать при необходимости получить быстрый приведу ссылку эффект уменьшить или устранить проявления ишемии миокарда, тахиаритмию, злокачественные желудочковые аритмии, АГ и оценить переносимость препаратов этой группы.

Бета-адреноблокаторы абсолютно противопоказаны при кардиогенном шоке, выраженной бронхообструкции, атриовентрикулярной блокаде 2—3-й степеней без функционирующего электрокардиостимулятора. К относительным противопоказаниям относят признаки Https://southbiz.ru/akusherstvo/virus-papillomi-cheloveka-na-nogah.php включая свидетельства низкого сердечного выбросасистолическое АД https://southbiz.ru/akusherstvo/reabilitatsiya-posle-gipertonicheskogo-kriza.php мм рт. При сохранении тахикардии после купирования болевого синдрома и возбуждения следует убедиться в отсутствии выраженного нарушения сократимости миокарда.

Бета-адреноблокаторы не следует использовать при подозрении на вазоспастическую стенокардию. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина В клинических исследованиях https://southbiz.ru/akusherstvo/gastroenterolog-morozovskaya.php первых суток ИМ при последующей 1-месячной продолжительности лечения изучены каптоприл, лизиноприл и зофеноприл. Соответственно, есть основания использовать иАПФ у всех больных, перенесших ИМ, не имеющих противопоказаний. Первоначально используют низкую дозу иАПФ, которую при хорошей переносимости при каждом приеме удваивают до достижения диета при гастрите дуодените рефлюксе или максимально переносимой.